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Diabetes insipidus – sichere Diagnostik ohne Durstversuch und Kochsalzinfusion?

Oktober 2021

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

bei Patienten mit Polydipsie und Polyurie galt jahrzehntelang zur Differenzierung einer habituellen Polydipsie von einem Diabetes insipidus zentralis (totalis oder partialis) der klassische Durstversuch nach Miller bzw. seit einigen Jahren die Bestimmung des Copeptin-Index als Goldstandard. Vor einiger Zeit wurde zusätzlich die Stimulation der Vasopressinfreisetzung mittels Infusion einer hypertonen Kochsalzlösung evaluiert.

Die Nachteile des klassischen Durstversuchs bzw. der Bestimmung des Copeptin-Index liegen auf der Hand: Der Patient darf 16 –18 Stunden keine Flüssigkeit zu sich nehmen, was nicht nur als sehr unangenehm und belastend empfunden wird, sondern auch aufgrund von kritischen Nebenwirkungen im ambulanten Bereich nicht ohne Risiken ist. Zudem liegt die diagnostische Sicherheit des Durstversuchs nur bei rund 70%.

Die alternative diagnostische Methode mittels Infusion einer hypertonen Kochsalzlösung ist kaum im ambulanten Bereich durchführbar, obgleich die relativ kurze Testdauer von 3 Stunden, sowie eine deutlich verbesserte diagnostische Zuverlässigkeit von 97% gewisse Vorzüge gegenüber dem Durstversuch aufweist. Jedoch kann es auch hier zu Nebenwirkungen wie bspw. Kopfschmerzen, Schwindel und Unwohlsein kommen, sowie durch die induzierte Hypernatriämie zu einer osmotischen Überstimulation, sodass der Natriumspiegel strikt alle 30 Minuten mittels Blutgasanalyse kontrolliert werden muss, was im ambulanten Bereich kaum zu leisten ist.

Aktuelle Studien zeigen, dass die Stimulation von Vasopressin mittels Infusion mit Arginin sowohl besser verträglich ist, als auch die Gefahr einer osmotischen Überstimulation kaum besteht. Dabei ist die diagnostische Zuverlässigkeit mit >90% vergleichbar zur hypertonen Kochsalzinfusion.

Bereits seit Mitte 2020 wird diese neue Methodik in der Praxis für Endokrinologie vom MVZ Labor Krone erfolgreich zur Diagnostik bei Polyurie-Polydipsie-Syndromen angewandt, sodass eine entsprechende Expertise bei der Testinterpretation vorliegt.

Diesbezüglich steht Ihnen Dr. med. Ute Kühn-Velten (Fachärztin für Innere Medizin, Endokrinologie, Diabetologie) gerne für Rückfragen telefonisch unter 05222 8076-115 zur Verfügung (Mo– Mi 16 –19 Uhr, Do – Fr 8 –19 Uhr).

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Labor Krone

Einmaliges Screening auf Hepatitis B und C als Teil der Gesundheitsuntersuchung Check-up 35

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

mit dem Ziel, symptomlose oder schleichend verlaufende Hepatitis-B- und/oder Hepatitis-C Infektionen zu erkennen und frühzeitig zu behandeln, haben gesetzlich Versicherte ab dem vollendeten 35. Lebensjahr einmalig den Anspruch, sich auf diese Erkrankungen untersuchen zu lassen.

Ab dem 1. Oktober 2021 wird das Screening auf Hepatitis B und/oder C im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung (GU) in den EBM aufgenommen und kann abgerechnet werden. Durch die »und/oder«-Verknüpfung ist diese Leistung auch dann berechnungsfähig, falls im Einzelfall nur ein Screening auf eine Hepatitis-B- oder auf eine Hepatitis-C-Virusinfektion erforderlich ist.

Für Versicherte, die im Zeitraum von weniger als 3 Jahren vor dem 12.02.2021 die GU in Anspruch genommen haben, gilt eine Übergangsregelung; sie können unabhängig von einer GU einmalig das Screening in Anspruch nehmen.

Im Rahmen einer Stufendiagnostik wird beim Hepatitis-B-Screening zunächst die Untersuchung auf das Oberflächenprotein HBs-Antigen durchgeführt. Das Hepatitis-C-Screening erfolgt über den HCV-Antikörper-Suchtest.

Bei einem positiven Screeningbefund einer oder beider Untersuchungen wird die molekularbiologische Bestätigungsdiagnostik mittels PCR zum Nachweis viraler DNA bzw. RNA aus derselben Blutprobe durchgeführt.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Labor Krone

Wie beauftrage ich die Gesundheitsuntersuchung inklusive Screening?

Abrechnung der Praxis

Unverändert:
Check-up 35 (01732): Glukose (32881), Cholesterin, HDL, LDL, Triglyceride (32882) sowie ggf. Harnstreifentest (32880)

Neu aufgenommen ab 01.10.2021

Abrechnung durch das Labor

IGRA (INTERFERON-GAMMA-RELEASE-ASSAY) zum Test auf SARS-CoV-2-spezifische T-Zellen

September 2021

Sehr geehrte Damen und Herren,
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

seit Beginn der Coronapandemie führen wir im MVZ Labor Krone die RT-PCR als Erregerdirektnachweis bei akuter Infektion durch. Im März 2020 kam zur Unterstützung der Diagnostik der Antikörpernachweis zu SARS-CoV-2 hinzu sowie der Neutralisationstest im April 2021. Es ist uns damit möglich die humorale Immunantwort nach durchgemachter Infektion/Impfung nachzuweisen. Dennoch geben uns immer wieder Fälle mit unauffälligen Laborergebnissen bei typisch klinischer COVID-19-Symptomatik oder Patienten mit fehlender Antikörperproduktion nach belegter Infektion/Impfung Rätsel auf.

Mit der Einführung des SARS-CoV-2-IGRA als zellbasiertem Assay haben wir nun auch die Möglichkeit, die zelluläre Immunantwort nach Kontakt mit SARS-CoV-2-Viren zu untersuchen.

Untersuchungsproben
Als Probenmaterial ist frisches Lithium-Heparin-Vollblut erforderlich, welches nicht älter als 16 Stunden sein darf. Transport bei Raumtemperatur, keine Kühlschranklagerung.

Transport
Die Proben können von unserem Kurierfahrer bei Ihnen taggleich abgeholt oder direkt ins Labor gebracht werden. Ein Versand per Post ist nicht möglich.

Untersuchungsdauer
Ca. 3 Tage nach Probeneingang.

Abrechnung/Kosten
Die Untersuchung wird von uns als IGeL-Anforderung mit 52,47 € für die Analytik oder als privatärztliche Leistung mit 52,47 € × 1,15 berechnet. Wir bitten daher um Verwendung entsprechender Anforderungsscheine (Belegtyp 6) und Bestätigung der Kostenübernahme durch den Patienten. Eine Analyse als Kassenleistung ist derzeit nicht möglich.

Testanforderung
Auf unserem Belegtyp 6 vermerken Sie in dem Feld »weitere Anforderungen« für den zellbasierten Assay »Corona-IGRA«. Die Bestellung von Lithium- Heparin-Röhrchen erfolgt unter Tel. 05222 8076-444

Kontakt
Ansprechpartnerin für diagnostische Fragen ist Frau Dr. rer. nat. Juliane Fazio: Tel. 05222 8076-207.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Labor Krone

Bioverfügbares Testosteron

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

für die Praxis ist das Gesamt-Testosteron im Serum zur Diagnostik eines „Männlichen Hypogonadismus“ nur sehr eingeschränkt verwertbar – das liegt alleine schon daran, dass wie bereits in der EAU-Leitlinie (2018) beschrieben, eine sichere Angabe von Referenzwerten nicht möglich ist und es sich also nur um Richtwerte handelt. Die einzelnen Messergebnisse können daher nur im Zusammenhang mit dem Alter und der klinischen Symptomatik interpretiert werden.

Auch der freie Androgenindex (FAI) ist zur Beurteilung des freien, wirksamen Testosteronspiegels bei Männern nur sehr begrenzt geeignet, da dieser neben dem Gesamt-Testosteron nur das hochaffin an SHBG-gebundene Testosteron (ca. 60 %) berücksichtigt.  Nur ca. 2 % des Gesamt-Testosterons liegen als freies Testosteron im Serum vor.  Zusätzlich binden jedoch ca. 38 % des Gesamt-Testosterons niederaffin an Albumin und müssen daher eher dem freien Testosteron zugerechnet werden.

Während eine direkte Bestimmung des freien Testosterons mittels Gleichgewichtsdialyse in der täglichen Routinediagnostik inpraktikabel ist, weist die Berechnung des bioverfügbaren Testosterons nach Vermeulen et al. eine gute Korrelation zum freien und damit wirksamen Testosteronanteil auf1,2.  Dieses setzt sich aus dem freien, sowie dem Albumin- gebundenem Testosteron zusammen und erlaubt eine differenzierte und verlässliche Beurteilung des Androgenstatus bei Männern.

Die Berechnung des bioverfügbaren Testosterons nach Vermeulen et al. erfolgt ab sofort bei zeitgleicher Anforderung von Gesamt-Testosteron, SHBG und Albumin bei Männern (ab 20 Jahren) automatisch, so dass für unsere Einsender eine mühsame Ermittlung mittels Online-Rechner entfällt.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Labor Krone

Quellen:

  1. Vermeulen, A et al. “A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 84,10 (1999): 3666-72. doi:10.1210/jcem.84.10.6079
  2. Ho, Clement K M et al. “Calculated free testosterone in men: comparison of four equations and with free androgen index.” Annals of clinical biochemistry vol. 43,Pt 5 (2006): 389-97. doi:10.1258/000456306778520115

Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors

Juni 2021

Nicht invasive Bestimmung des kindlichen RhD-Faktors aus dem mütterlichen Blut

Sehr geehrte Damen und Herren,

der nicht invasive Pränataltest zur vorgeburtlichen Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors bei Rhesus-negativen Schwangeren (Einlingsschwangerschaften) ermöglicht nun eine gezielte Anti-D- Prophylaxe für Schwangere. Die somit unnötige Gabe von Blutprodukten (Anti-D-Immunglobulin) an Rhesus-negative Schwangere, die ein Rhesus-negatives Kind erwarten, kann somit vermieden werden.

Die fetale Rhesusfaktorbestimmung ist eine Untersuchung gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG). Eine ärztliche Aufklärung und Einwilligung der Patientin vorab sind zwingend erforderlich. Die Auf- klärung bzw. humangenetische Beratung der Patientin im Sinne des GenDG ist im Rahmen einer fachgebundenen genetischen Beratung vor der Blutentnahme durchzuführen (72-Stunden Curri- culum bzw. auf Grundlage der Übergangsregelungen für Gynäkologen bei Erwerb der Bescheinigung »fachgebundene genetische Beratung« bis zum 10. Juli 2016).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat beschlossen, die nicht invasive Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors D aus dem Blut der RhD-negativen Schwangeren in die Mutterschafts-Richtlinien aufzunehmen. Die RhD-Bestimmung ist ab dem 1. Juli 2021 Bestandteil des Katalogs der gesetzlichen Krankenkassen.

Kontakt und Betreuung: Tel. 05222 8076-192/ -421

Für weitere Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Labor Krone

Einführung der aktuellen Lymphozyten-Nomenklatur

20. Juli 2021

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

ab dem 20. Juli 2021 werden wir die vereinheitlichte Nomenklatur für lymphatische Zellen des peripheren Blutes anwenden. Sie basiert auf der Empfehlung vom »Arbeitskreis Labor der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO)«. Grundsätzliche Punkte der neuen Nomenklatur:

  1. Bei der Erstellung des mikroskopischen Differenzial-Blutbildes erfolgt eine Unterscheidung der Lymphozyten aufgrund rein morphologischer
    Charakteristika zwischen typischen und atypischen Lymphozyten. Unter die Kategorie typisch fallen Standard-Lymphozyten und LGL-Zellen (large granular lymphocytes) sofern sie weniger als 10% der Gesamtleukozyten ausmachen.
  2. Die atypischen Lymphozyten werden kategorisiert in »atypisch, vermutlich reaktiv« oder »atypisch, vermutlich neoplastisch«. Sofern möglich, erfolgt eine kommentierende Beschreibung anerkannter, zytologisch definierter Lymphozyten- Typen.
  3. Der Kategorie »Diverse« werden alle die Zellen zugeordnet, die bisher noch keiner Gruppe angehören. Das betrifft sowohl normale, jedoch im peripheren Blut selten bis gar nicht anzutreffende lymphatische Zellen, wie z. B. Plasmazellen, als auch atypische lymphatische Zellen unklarer Dignität und LGL-Zellen, wenn sie über 10% der Gesamtleukozyten ausmachen. Eine Beschreibung der Zellen erfolgt, sofern dies zuverlässig möglich ist.
  4. Kernschatten werden als eigene Gruppe aufgeführt. Da sie sowohl bei Infekten als auch bei Lymphomen (bes. CLL) oder bei akuten Leukämien auftreten und keine Diagnose erlauben, entfällt die vorangestellte Bezeichnung »Gumprecht«, da sie die Diagnose einer CLL suggeriert.
  5. Erythroblasten, bisher Normoblasten, werden, sofern sie auftreten, absolut auf 100 Leukozyten bezogen, erfasst.
  6. Die Lymphomzellen der CLL erscheinen im Ausstrich in der Regel als morphologisch typische Lymphozyten und werden nicht getrennt aufgeführt. Ihre Einstufung als pathologisch erfolgt allein aufgrund der signifikanten Erhöhung.

Im Rahmen der Umstellung der Lymphozyten-Nomenklatur werden zusätzlich die Normwerte des mikroskopischen Differentialblutbildes angepasst.

Für auftretende Fragen stehen Ihnen folgende Ansprechpartner/innen gerne zur Verfügung:

Dr. rer. nat. Sylvia Schön (Tel. 05222 8076-159)
Fabian Cuypers (Tel. 05222 8076-561)
Tatjana Tischler (Tel. 05222 8076-267)
Stefanie Rieke (Tel. 05222 8076-195)

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Labor Krone

Labordiagnostik bei Long-Covid

September 2021

gemäß den Empfehlungen der neuen S1-Leitlinie mit Stand vom 12.07.2021 sowie nach Dr. med. Sebastian Pfeiffer

Das sogenannte Post-Covid-Syndrom oder auch die Long-Covid genannte Erkrankung bezeichnet einen Symptomverlauf ab Woche 4 bis über 12 Wochen hinaus nach einer Infektion mit SARSCoV-2. In Deutschland sind derzeit ca. 370.000 Menschen nach einer Covid-Erkrankung von Langzeitfolgen unterschiedlichster Art und Ausprägung betroffen (Quelle: ÄrzteZeitung).

Die Symptome können vielseitig sein. So gibt es Patienten mit anhaltenden pulmonalen oder kardialen Beschwerden, aber vor allem auch solche mit einer permanenten Erschöpfung (Fatigué). Dieses sogenannte postinfektiöse Erschöpfungssyndrom ist bereits bei anderen Erkrankungen bekannt, insbesondere im Zusammenhang mit Infektionen durch Herpesviren, wie z. B. das Epstein-Barr-Virus oder das Varizella-Zoster-Virus.

Abklärung infektiologischer/immunologischer Aspekte

Für die Labordiagnostik (nach Dr. med. Sebastian Pfeiffer) von postinfektiösen Erschöpfungssyndromen ist vor allem eine detaillierte Untersuchung des zellulären Immunsystems von Bedeutung. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf Hinweisen für eine zelluläre Immundefizienz/einen zellulären Immundefekt sowie für akute und/oder chronische Aktivierung des spezifischen zellulären Immunsystems. Diese andauernde Aktivierung im Immunsystem kann eine mögliche Ursache der Erschöpfungssymptomatik sein, da eine Rekonvaleszenzphase (Erholungsphase) bei andauernder Aktivierung ausbleibt. Während der Schlafphase ändert sich die Aufgabenstellung für das Immunsystem, die es dann aber aufgrund der permanenten Aktivierung nicht in vollem Umfang wahrnehmen kann. Die Patienten klagen dann häufig über »Schlaf ohne Erholung«.

Um die Funktionalität auch des humoralen (antikörperbildenden) Immunsystems abzuklären, sollten im Zusammenhang mit der Long-Covid-Diagnostik auch die Immunglobuline IgG, IgA und IgM sowie die IgG-Subklassen bestimmt werden. Es ist außerdem relevant, dass die körpereigenen Botenstoffe des Immunsystems (Zytokine) untersucht werden. Besonders die Zytokine TNF-alpha und Interleukin-6 sowie der lösliche Interleukin-2-Rezeptor sind zum Nachweis einer anhaltenden Aktivierung im Immunsystem von Bedeutung. Für die oben genannte Diagnostik benötigen wir frisches EDTABlut sowie eine Serum-Monovette. Ein Postversand ist nicht möglich.

Diagnostik bei Long-Covid

Laut Leitlinie konnte bei bis zu 52% der Patienten ein Anti-Phospholipid-Syndrom (APS) gefunden werden, daher sollte zum Ausschluss eines APS eine labormedizinische Abklärung erfolgen. Für die erforderlichen Analysen der Autoantikörper gegen Cardiolipin (IgG und IgM) sowie gegen Beta2-Glykoprotein (IgG und IgM) wird Serum als Material benötigt. Zusätzlich muss die Untersuchung des Lupus-Antikoagulanz im Citratplasma erfolgen.

Abklärung kardiologischer Aspekte

Für alle Patienten, die im Rahmen der akuten Covid-19-Infektion kardiovaskuläre Symptome aufwiesen, wird in der Leitlinie eine Nachuntersuchung nach ca. 6 bis 12 Wochen empfohlen. Labordiagnostisch sollten dann die Bestimmungen auf NT-pro-BNP und hochsensitives Troponin im Serum erfolgen.

Abklärung neurologischer Aspekte

Laborchemisch sollten bei Patienten mit neurologischen Manifestationen die Entzündungsmarker und proinflammatorische Zytokine (TNF-α, Interleukin-6) untersucht werden. Die Untersuchung von Serum und Liquor auf Autoantikörper gegen intrazelluläre und Oberflächenantigene im ZNS wird bei »persistierenden, objektivierbaren neurologischen Symptomen« empfohlen. Diese Untersuchung auf neurale Antikörper (idealerweise in Liquor und Serum) kann mittels »Standardprogramm Autoimmunenzephalitis« angefordert werden. Im ambulanten Bereich bieten wir für gesetzlich versicherte Patienten ein »Basisprogramm Autoimmunenzephalitis« an, welches um den »Immunblot klassische neurale Antikörper« ergänzt werden kann. Bei Myelitis bzw. Hinweis auf demyelinisierende Läsionen im cMRT sollten zusätzlich noch MOG-Ak im Serum untersucht werden. Gangliosid-Antikörper im Serum können zur Abklärung eines Guillain-Barré-Syndroms hilfreich sein.

Pädiatrische Abklärung

Aufgrund weniger verfügbarer Daten zu Long-Covid bei Kindern wird hier eine Art Stufendiagnostik empfohlen, die im Bereich der Labormedizin ein Differentialblutbild, ein CRP, die

Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und Ferritin umfasst. Erst bei einem Weiterbestehen der Symptome über 4 Wochen hinaus oder entsprechenden Auffälligkeiten in der Basisdiagnostik wird weiterführende Diagnostik entsprechend der Befundlage empfohlen:

Vor der Wiederaufnahme des Sports

Zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse wird vor der Wiederaufnahme des Sports die Bestimmung des Blutbildes, CRP, Troponin und NT-pro-BNP gemäß den Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft von 2019 angeraten.

Interleukin-6-Messung aus Serum

Juni 2021

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

das Zytokin Interleukin-6 (IL-6) ist bekannt als Marker für frühe inflammatorische Prozesse und wird als diagnostischer und prognostischer Parameter unter anderem bei Trauma und Sepsis bestimmt. Bereits vor dem Auftreten der Covid-19-Erkrankung wurde IL6 für die Verlaufsbeurteilung bei ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) und bei künstlicher Beatmung hinzugezogen.

In der Neonatologie stellt IL-6 einen wichtigen labordiagnostischen Parameter zur frühzeitigen Diagnostik von bakteriellen Infektionen bei Neu- bzw. Frühgeborenen dar. Die Empfehlung der IL-6-Bestimmung zur Infektionsdiagnostik in der Leitlinie der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin beruht insbesondere auf der hohen Sensitivität zu Beginn der Infektion.¹

IL-6 ist bereits 24-48 h vor dem Auftreten klinischer Symptome nachweisbar und ermöglicht im Vergleich zu späten Entzündungsmarkern ein zeitnahes Eingreifen in das Krankheitsgeschehen.

Mit der Verbreitung des Corona-Virus SARS-CoV-2 ist die Risikoeinschätzung für eine künstliche Beatmung anhand des IL-6-Parameters besonders in den Fokus geraten. Aktuelle Studien belegen, dass symptomatische Covid-19 Patienten mit erhöhten IL-6-Werten ein höheres Risiko für ein Lungenversagen und damit für die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung tragen.²

Die IL-6-Bestimmung erfolgt ab sofort wochentäglich in unserem Labor. Als Probenmaterial benötigen wir 1 ml Serum. Die Einsendung von tiefgefrorenem Probenmaterial ist nicht länger erforderlich. Bitte beachten Sie, dass durch die Umstellung ein geänderter Referenzbereich gilt.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Labor Krone




¹ Zemlin et al. (2021). Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen. AWMF online, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 024/008.

² Herold T, Jurinovic V, Arnreich C, et al. (2020).Elevated levels of interleukin-6 and CRP predict the need for mechanical ventilation in COVID-19, Journal of Allergy and Clinical Immunology

Wir führen die Typisierung von SARS-CoV-2-Varianten durch

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

derzeit beschäftigt uns die Ausbreitung neuer SARS-CoV-2-Varianten. Die britische Variante B.1.1.7, die südafrikanische Variante B.1.351 und die brasilianische Variante P.1 unterscheiden sich von dem SARS-CoV-2-Virus aus Wuhan durch zahlreiche Mutationen im Spike-Protein auf der Oberfläche. Es wird vermutet, dass die neuen Veränderungen das Andocken und Eintreten des Virus erleichtern.

Im Vergleich zu bisherigen Virusvarianten können sie so leichter von Mensch zu Mensch übertragen werden oder dem Immunsystem entgehen. Dies könnte die Ausbreitung des Virus in der Bevölkerung weiter beschleunigen.

Nachanforderung der Typisierung bei positiven Befund der SARS-CoV-2 PCR

  • Nur möglich, wenn die SARS-CoV-2-PCR ebenfalls im MVZ Labor Krone durchgeführt wurde
  • Nur möglich, bei einem Ct-Wert ≤ 30
  • Vermerken Sie bitte, dass es sich um eine »Nachanforderung« handelt
  • Vermerken Sie zur leichteren Zuordnung bitte die Auftragsnummer der postiven SARS-CoV-2-PCR (z. B. RM BB01 1234, bzw. 10-stelligen Barcode)

Das Ergebnis der Typisierung erhalten Sie innerhalb von 1 – 2 Arbeitstagen.

Für Rückfragen steht Ihnen unser Kundenservice gerne telefonisch unter 05222 8076-567 zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Labor Krone

Corona-Lolli-Tests für Grund- und Förderschulen