Eine wesentliche Voraussetzung für eine optimale Mykobakteriendiagnostik ist die Häufigkeit und Art der Gewinnung von Untersuchungsmaterial. Grundsätzlich sollte für Untersuchungen auf Tuberkulose versucht werden, möglichst viel Untersuchungsmaterial zu gewinnen und mehrere Proben von verschiedenen Tagen zu untersuchen. Probenmengen und Probenart:

Erreger-Nachweis:

2 ml – 5 ml Sputum
Mindestens 3 Proben an verschiedenen Tagen einsenden. Möglichst erstes Morgen-Sputum (max. eine Stunde sammeln) mit geringer Speichelkontamination. Keine Mundspülung vor Sputumgewinnung. Sputuminduktion mit 3% – 6% NaCl-Inhalation möglich.

2 ml – 5 ml Bronchialsekret
Instrumentell mit oder ohne Spülung gewonnene Sekret der tieferen Atemwege. Eventuell sollte auch die postbronchoskopisch vermehrte Sputumproduktion zur Gewinnung von Untersuchungsmaterial genutzt werden. Trachealsekret ist wegen der Kolonisation von Begleitkeimen weniger sinnvoll.

20 ml – 30 ml BAL
Möglichst gezielt betroffenes Segment lavagieren. Recovery-Flüssigkeit ohne weitere Behandlung gesondert für Tuberkulosediagnostik auffangen.

2 ml – 5 ml Magennüchternsekret / 20 ml – 30 ml Magenspülwasser
Am nüchternen Patienten wird mittels Magensonde Mageninhalt gewonnen. Zur Neutralisierung sollten Transportröhrchen mit Phosphatpuffer verwendet werden. Spezielle Röhrchen mit Phospatpuffer werden auf Anforderung zur Verfügung gestellt. Bei jüngeren Kindern ist das Magennüchternsekret oder -spülwasser der Sputuminduktion vorzuziehen. Bei älteren Kindern und Erwachsenen ist bronchoskopisch gewonnenes Material oder Sputum dem Magensaft vorzuziehen.

Morgenurin
Nach Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr am Vorabend muss der Morgenurin unter Vermeidung mikrobieller Verunreinigungen in einem sterilen Behältnis aufgefangen werden. Für die Abklärung einer Urogenitaltuberkulose ist die Untersuchung von mindestens 3 Urinproben mit einem Mindestvolumen von 30 ml je Probe erforderlich. Entnahme der 3 Proben an 3 verschiedenen Tagen (je eine Probe/Tag). Anmerkung: 24-Stunden-Sammelurin ist ungeeignet. Kein Mittelstrahlurin.

Menstrualblut
Nach der Gewinnung in sterilem Gefäß zu gleichen Teilen mit sterilem Wasser versetzen.

Sperma, Prostatasekret
Im sterilen Gefäß auffangen, ohne Zusatz verwenden.

Punktionsflüssigkeit (Pleura, Perikard, Exsudate, Synovia)
Möglichst 30 ml – 50 ml, native Einsendung im sterilen Gefäß.

3 ml – 5 ml Liquor
Nativ, nicht in Blutkulturflaschen.

5 ml – 10 ml Vollblut (Citrat- oder Heparinblut [kulturell])
Nachweis im Blut nur sinnvoll bei zellulärem Immundefekt (z. B. HIV) und bei Verdacht einer Dissemination, Entnahme im Fieberanstieg. Knochenmarkbiopsate und -aspirate sind wie Blut zu behandeln.

Gewebeproben/Biopsiematerial
Möglichst mehrere Biopsien einsenden und kein Formalin verwenden! Zur Vermeidung von Austrocknung Gewebe in kleiner Menge steriler physiologischer Kochsalzlösung einsenden. Gewebeproben immer
auch histologisch untersuchen.

Abstriche
Wenig geeignet. Im flüssigem Transportmedium versenden oder native Abstriche mit 1 ml steriler NaCl. Besser geeignet ist ein Punktat bzw. Biopsiematerial. Weiteren Abstrich für die allgemeine Bakteriologie entnehmen.

Eiter
Möglichst 2 ml Eiter oder mehr.

Stuhl
Mindestens kirschgroße Portion (1 g – 2 g). Stuhlproben nur bei Patienten mit zellulärem Immundefekt (z. B. HIV) untersuchen. Endoskopisch gewonnene Biopsien sind bei Verdacht auf Darm-Tuberkulose vorzuziehen.

DNA-Nachweis (NAT):

Der DNA-Nachweis (NAT) ersetzt nicht die Erregeranzucht oder Mikroskopie. Aufgrund der besseren Sensitivität sollte eine Erregeranzucht stets angestrebt werden. Bei schwer zu gewinnenden Material oder geringen Materialmengen (z. B. Liquor) ist ein alleiniger DNA-Nachweis (NAT) möglich. Transport, Lagerung: Die Transportdauer vom Patienten bis zur Verarbeitung sollte 24 Stunden nicht überschreiten. Können Proben nicht kurzfristig verarbeitet werden, sind sie bei 4°C aufzubewahren.

V. a. Tuberkulose

Die kulturelle Isolierung von M.-tuberculosis-Komplex, die Resistenztestung oder der mikroskopische Nachweis von säurefesten Stäbchen in Materialien des Respirationstraktes sowie die positive PCR werden vom Labor nach §7 IfSG namentlich an das Gesundheitsamt gemeldet. Nach IfSG §6 sind Krankheit und Tod für den behandelnden Arzt meldepflichtig. Der klinische Verdacht auf eine Tuberkulose ist nicht meldepflichtig. Meldepflichtig ist dagegen die behandlungsbedürftige Tuberkulose, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis nicht vorliegt! Meldepflichtig ist ebenfalls eine Therapieverweigerung oder ein Abbruch der Therapie.

Mycobacterium-tuberculosis-Komplex (MTB-Komplex): - M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. microti:
Atypische Mykobakterien (MOTT: mycobacteria other than tuberculosis oder NTM: non tuberculosis mycobacteria)

Methoden: Erreger-Nachweis (Fremdleistung): Mikroskopisch; Kulturell: Feste Kulturmedien in Kombination mit flüssigen Kulturmedien, insbesondere mit kolorimetrischer Wachstums-Detektion. Differenzierung und Resistenz: Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid (ggf. weitere) im Nationalen Referenzzentrum (NRZ), Borstel. DNA-Nachweis (Labor Krone): PCR: Nachweis des MTB-Komplexes. Quantiferontest (Labor Krone):

Atypische Mykobakterien: Die einmalige Isolierung von »atypischen« Mykobakterien (MOTT), z. B. aus Sputum, ist nicht ausreichend, eine Indikation zur Therapie zu stellen. Erst der Einschluss weiterer Kriterien, wie a) der mehrfache Nachweis oder die Isolierung aus primär sterilen Bereichen, b) das klinische Bild und c) der Röntgenbefund mit Progression gestatten die Diagnose einer atypischen Mykobakteriose.

Labor Zentrum Weser Prof. Dr. med. Schmitz Minden